Médicos pesam prescrever controverso medicamento para Alzheimer

Atualizado: 22 de out. de 2021



Prós e contras de um novo medicamento caro com valor questionável colocam médicos em situação difícil

Enquanto médicos e especialistas em políticas de saúde debatem os méritos da Aduhelm, a primeira nova droga aprovada para a doença de Alzheimer em 18 anos, os pacientes querem saber: "Essa medicação vai me ajudar — e quanto?"

Os médicos que explicam os prós e contras de Aduhelm não terão uma resposta definitiva.

"Em uma base individual, será absolutamente impossível prever", disse o Dr. Allan Levey, diretor do Centro de Pesquisa da Doença de Alzheimer de Goizueta na Universidade de Emory.

O declínio cognitivo varia muito entre as pessoas que começaram a experimentar problemas de memória e pensamento ou que estão no estágio inicial do Alzheimer — os pacientes em que Aduhelm foi testado, observou Levey.

"A natureza e a taxa de progressão variam tremendamente, e não saberemos quando tratamos alguém [com Aduhelm] se sua progressão será rápida ou lenta ou média — simplesmente não seremos capazes de dizer."

Também não será possível especificar quanta diferença esta droga faria para um determinado paciente.

"Tentar dizer a um indivíduo quanto atraso na progressão eles experimentarão [se tomarem Aduhelm] é simplesmente algo que não podemos fazer", disse o Dr. Jason Karlawish, professor da Escola de Medicina perelman da Universidade da Pensilvânia e codiretor do Penn Memory Center.

A incerteza sobre os potenciais benefícios da Aduhelm, que recebeu aprovação condicional da Food and Drug Administration em 7 de junho, é considerável. Um estudo de drogas fase 3 descobriu que uma alta dose tomada ao longo de 18 meses diminuiu o declínio cognitivo em cerca de quatro meses; um segundo ensaio clínico não mostrou nenhum efeito. A FDA está exigindo um teste pós-aprovação dos fabricantes de medicamentos Biogen e Eisai Inc. para fornecer mais dados, embora os resultados finais possam não estar disponíveis até fevereiro de 2030.

Com muitas perguntas sem resposta sobre a aprovação de Aduhelm, o Comitê de Supervisão e Reforma da Câmara abriu uma investigação. Diante das críticas sobre a orientação insuficiente, a FDA revisou em 8 de julho o rótulo da droga para reduzir seu potencial uso.

"O tratamento com ADUHELM deve ser iniciado em pacientes com prejuízo cognitivo leve ou estágio de demência leve da doença, a população em que o tratamento foi iniciado em ensaios clínicos", lê-se agora.

Esses desenvolvimentos tornam o trabalho de educar pacientes e famílias sobre Aduhelm e recomendar a favor ou contra ele extraordinariamente difícil para os médicos.

As conversas serão "muito desafiadoras, dada a complexidade das informações que precisam ser transmitidas". Karlawish disse.

Aqui estão os principais pontos que os especialistas pretendem explicar.

A eficácia não foi comprovada. O aduhelm tem se mostrado muito eficaz na remoção da proteína beta-amilóide, uma marca registrada do Alzheimer, do cérebro dos pacientes. Acredita-se que aglomerados dessa proteína, conhecidas como placas amiloides, estejam implicados no processo de doença subjacente. Mas testes clínicos de outras drogas que removem placas amiloides não demonstraram eficácia para impedir a progressão do Alzheimer.

Embora os dados de dois ensaios clínicos de Aduhelm fossem inconsistentes, a FDA concedeu aprovação acelerada ao medicamento, observando que era "razoavelmente provável que resulte em benefício clínico". Mas isso é especulativo, não um resultado comprovado.

Os benefícios potenciais são pequenos. Dr. G. Caleb Alexander, codiretor do Johns Hopkins Center for Drug Safety and Effectiveness, estava no comitê consultivo da FDA que revisou a Aduhelm, um grupo que recomendou contra a aprovação da medicação.

Ele caracterizou os resultados positivos de um ensaio clínico de Aduhelm como "uma pequena mudança clínica". Em uma escala de 18 pontos utilizada para avaliar a cognição e o funcionamento, os pacientes que responderam à droga experimentaram uma desaceleração de 0,39 na taxa de declínio ao longo de 18 meses. Mais ou menos, isso se traduz em um atraso de quatro meses em sintomas sutis.

Testes neuropsicológicos para avaliar a cognição normalmente pedem aos pacientes para copiar um diagrama, subtrair 7 de 100 e soletrar uma palavra para trás, entre outras tarefas.

"Mas navegar na sua vida diária é muito mais complicado, e não está claro se o suposto benefício de Aduhelm seria suficiente para impactar a vida diária de um indivíduo", disse o Dr. Samuel Gandy, professor de neurologia e psiquiatria na Escola de Medicina Icahn do Monte Sinai, em Nova York.

A progressão da doença continuará. "Digamos que alguém tenha comprometimento cognitivo ou outras deficiências funcionais e decida tomar Aduhelm. Eles voltarão ao normal? Não há evidências de que isso aconteça", disse o Dr. Henry Paulson, professor de neurologia e diretor do Centro de Doenças de Alzheimer de Michigan.

"A expectativa é que a progressão da doença continue", concordou Levey, de Emory.

Efeitos colaterais potenciais sãocomuns. Hemorragias cerebrais e inchaço ocorreram em 41% dos pacientes tratados com a maior dose (10 miligramas) de Aduhelm, o subgrupo que mostrou alguma resposta em um ensaio clínico, de acordo com um documento divulgado pela FDA. Exames cerebrais identificaram-nos como leves em 30% dos casos, moderados em 58% e graves em 13%. A maioria dos casos foi resolvida, sem incidentes graves, dentro de três meses.

A FDA recomenda que os pacientes que tomam Aduhelm obtenham pelo menos três ressonâncias magnéticas do cérebro no primeiro ano para verificar se há efeitos colaterais. Médicos e sistemas de saúde estão discutindo que tipo de protocolos de segurança são necessários além desses exames.

Outros testes serão necessários. O aduhelm foi testado em pacientes com depósitos beta-amilóides em seu cérebro que haviam sido confirmados por tomografia cerebral de emissão de pósitrons (PET).

Na prática clínica, apenas os pacientes que possuem esses depósitos devem tomar Aduhelm e imagens para confirmar que deve ser necessário, concordaram os especialistas. Mas isso representa um problema para muitos pacientes. Por causa de sua idade, a maioria é coberta pelo Medicare, que não paga por imagens PET fora dos ambientes de pesquisa. Em vez disso, a maioria dos centros médicos dependerá de testes de fluido cerebrospinal amiloide, obtidos através de tapinhas espinhais.

Testes genéticos para uma forma do gene apolipoproteína E conhecido como APOE4, a presença dos quais aumenta o risco de Alzheimer, também provavelmente estarão em ordem, sugeriu Gandy. Os pacientes eram mais propensos a responder ao Aduhelm se carregassem um gene APOE4; ao mesmo tempo, eles eram mais propensos a experimentar sangramento cerebral e inchaço, observou ele. Mas o Medicare não paga por testes APOE4 ou aconselhamento relacionado, e um teste positivo pode afetar significativamente as famílias dos pacientes.

"Uma vez que você encontra o genótipo APOE4, todos os parentes de primeiro grau dessa pessoa estão em risco", observou Gandy, "e você muda a psicologia de uma família imediatamente."

O gene APOE4 está ligado a uma capacidade reduzida de remover placas do cérebro e um maior risco de desenvolver Alzheimer.

Terapia será cara. O Medicare e as seguradoras privadas ainda não decidiram se devem impor restrições a quem pode obter cobertura para a Aduhelm, que será administrada através de infusões mensais em centros médicos. Considerando um preço de lista anual de US$ 56.000 apenas para a droga, os pesquisadores da Kaiser Family Foundation (KFF) estimam que alguns beneficiários do Medicare poderiam pagar até US$ 11.500 fora do bolso para cobrir sua obrigação de coseguro a cada ano.

Some-se a isso os custos para exames cerebrais, infusões mensais, serviços médicos, testes amiloides e testes genéticos APOE4, e as despesas podem se aproximar de US$ 100.000 por ano, alguns especialistas sugerem.

"A coisa mais urgente que precisamos é de uma compreensão do pagamento por este medicamento", disse o Dr. Aaron Ritter, especialista em demência do Cleveland Clinic Lou Ruvo Center for Brain Health, em Las Vegas. "Muitos pacientes estarão com renda fixa com capacidade limitada para pagar grandes quantias." Mais de 1.000 pacientes na clínica são bons candidatos para a Aduhelm, observou.

Especialistas não prescrevem para todos os pacientes com Alzheimer. Embora os médicos possam prescrever um medicamento aprovado para quem eles acham que vai ajudar, especialistas em demência dizem que o Aduhelm deve ser considerado apenas para pacientes semelhantes aos dos ensaios clínicos: indivíduos com prejuízo cognitivo leve (preocupações de memória e pensamento que não interferem em seu funcionamento) e com Alzheimer em estágio inicial (quando os sintomas ainda são leves, mas o funcionamento fica prejudicado).

"Vamos começar pequenos e ir devagar até entendermos mais" sobre a medicação e como os pacientes respondem, disse a Dra.

Como o Aduhelm não foi testado em pessoas com Alzheimer moderado ou grave, ele não deve ser dado a esses pacientes, disseram vários especialistas.

"Se os pacientes nestes estágios posteriores pedirem a droga, diremos que não temos nenhuma evidência de que funcionará em você e não podemos justificadamente dá-la a você", disse Paulson, da Universidade de Michigan.

Os médicos respeitarão os desejos dos pacientes. Mesmo os médicos que temem que os potenciais danos da Aduhelm possam superar os benefícios potenciais disseram que prescreverão a medicação com cautela e consideração cuidadosa. Penn's Karlawish de está entre eles.

"Agora que esse medicamento está disponível, tenho que aderir a uma ética central da prática da medicina, que é o respeito à autonomia do paciente", disse. "Se os pacientes e os cuidadores familiares pedirem Aduhelm depois de uma discussão minuciosa, serei um prescritor relutante."

KHN (Kaiser Health News) é uma redação nacional que produz jornalismo aprofundado sobre questões de saúde. Juntamente com a Análise de Políticas e Pesquisas, a KHN é um dos três principais programas operacionais da KFF (Kaiser Family Foundation), uma organização sem fins lucrativos dotada que fornece informações sobre questões de saúde para o país.



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