Então por que ainda estamos limpando profundamente?
O coronavírus atrás da pandemia pode permanecer em maçanetas e outras superfícies, mas estas não são uma grande fonte de infecção
Quando Emanuel Goldman foi ao supermercado local de Nova Jersey em março passado, ele não se arriscou. Relatos de casos de COVID-19 estavam surgindo nos Estados Unidos, então ele vestiu luvas para evitar superfícies contaminadas e usou uma máscara para evitar que ele inalasse pequenas gotículas carregadas de vírus de outros compradores. Nem luvas nem máscaras foram recomendadas na época.
Então, no final de março, um estudo laboratorial mostrou que o coronavírus SARS-CoV-2 pode persistir em plástico e aço inoxidável duranteoprimeiro dia. Isso desencadeou manchetes surpreendentes e uma série de conselhos sobre como descontaminar tudo, desde maçanetas até mantimentos. Também parecia confirmar a orientação emitida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em fevereiro de que o vírus causador do COVID-19 pode se espalhar por superfícies contaminadas, conhecidas como fomites.
Em maio, a OMS e agências de saúde de todo o mundo estavam recomendando que as pessoas em ambientes comunitários comuns - casas, ônibus, igrejas, escolas e lojas - deveriam limpar e desinfetar superfícies, especialmente aquelas que são frequentemente tocadas. Fábricas de desinfetantes trabalhavam 24 horas por dia para acompanhar a grande demanda.
Mas Goldman, um microbiologista da Rutgers New Jersey Medical School em Newark, decidiu dar uma olhada mais de perto nas evidências em torno de fomites. O que ele descobriu foi que havia pouco para apoiar a ideia de que o SARS-CoV-2 passa de uma pessoa para outra através de superfícies contaminadas. Ele escreveu um comentário para o The Lancet Infectious Diseases em julho, argumentando que as superfícies apresentavam relativamente pouco risco de transmissão do vírus2. Sua condenação só se fortaleceu desde então, e Goldman há muito tempo abandonou as luvas.
Muitos outros chegaram a conclusões semelhantes. De fato, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) esclareceram sua orientação sobre a transmissão da superfície em maio, afirmando que essa rota "não é considerada a principal maneira como o vírus se espalha". Agora afirma que a transmissão através de superfícies "não é considerada uma forma comum que o COVID-19 se espalhe".
Como as evidências se acumularam ao longo da pandemia, a compreensão científica sobre o vírus mudou. Estudos e investigações de surtos apontam para a maioria das transmissões ocorrendo como resultado de pessoas infectadas vomitando grandes gotículas e pequenas partículas chamadas aerossóis quando tosse, falam ou respiram. Estes podem ser diretamente inalados por pessoas próximas. A transmissão de superfície, embora possível, não é considerada um risco significativo.
Mas é mais fácil limpar superfícies do que melhorar a ventilação - especialmente no inverno - e os consumidores passaram a esperar protocolos de desinfecção. Isso significa que governos, empresas e indivíduos continuam investindo grandes quantidades de tempo e dinheiro em esforços de limpeza profunda. Até o final de 2020, as vendas globais de desinfetantes superficiais somaram US$ 4,5 bilhões, um salto de mais de 30% em relação ao ano anterior. A Autoridade Metropolitana de Trânsito de Nova York (MTA), que supervisiona metrôs e ônibus e perdeu bilhões de dólares em receita de passageiros em 2020, gastou US$ 484 milhões no ano passado em sua resposta ao COVID-19, incluindo limpeza e higienização aprimoradas, de acordo com um porta-voz.
Parte do problema é que os especialistas não podem descartar a possibilidade de transmissão de fomite, e a orientação de muitas agências de saúde sobre como lidar com superfícies não foi clara, pois a ciência mudou. Em novembro, as autoridades chinesas introduziram diretrizes que exigem a desinfecção de embalagens de alimentos congelados importados. E o CDC direciona as pessoas para uma lista abrangente de agentes que matam SARS-C0V-2 e diz: "A desinfecção frequente de superfícies e objetos tocados por várias pessoas é importante."
Especialistas dizem que faz sentido recomendar a lavagem das mãos, mas alguns pesquisadores estão empurrando para trás contra o foco nas superfícies. Em dezembro, a engenheira Linsey Marr, da Virginia Tech, em Blacksburg, co-escreveu um artigo de opinião para o The Washington Post implorando às pessoas que facilitassem os esforços de limpeza. "Ficou claro que a transmissão por inalação de aerossóis - as gotículas microscópicas - é um modo de transmissão importante, se não dominante", diz Marr, que estuda a transmissão da doença no ar. A atenção excessiva em fazer superfícies intocadas ocupa tempo limitado e recursos que seriam melhor gastos na ventilação ou na descontaminação do ar que as pessoas respiram, diz ela.
Vírus RNA pode enganar
O foco em fomites — em vez de aerossóis — surgiu no início do surto de coronavírus por causa do que as pessoas sabiam sobre outras doenças infecciosas. Em hospitais, patógenos como Staphylococcus aureusresistente à meticilina,vírus sincicial respiratório e norovírus podem se agarrar aos trilhos da cama ou pegar carona de uma pessoa para outra no estetoscópio de um médico. Assim que as pessoas começaram a adoecer do coronavírus, os pesquisadores começaram a limpar quartos hospitalares e instalações de quarentena para lugares que o vírus poderia estar à espreita. E parecia estar em toda parte.
Em instalações médicas, itens pessoais como óculos de leitura e garrafas de água deram positivo para vestígios de RNA viral — a principal forma de os pesquisadores identificarem a contaminação viral. Assim, também, fez trilhos de cama e saídas de ar. Em casas em quarentena, bacias de lavagem e chuveiros abrigavam o RNA, e em restaurantes, pauzinhos de madeira foram encontrados contaminados. E estudos iniciais sugeriram que a contaminação poderia durar semanas. Dezessete dias após o navio de cruzeiro Diamond Princess ser desocupado, os cientistas encontraram3 RNAs virais em superfícies em cabines dos 712 passageiros e membros da tripulação que testaram positivo para COVID-19.
Mas a contaminação com RNA viral não é necessariamente motivo de alarme, diz Goldman. "O RNA viral é o equivalente ao cadáver do vírus", diz ele. "Não é infeccioso."
Para abordar essa parte da equação, os pesquisadores começaram a testar se amostras de coronavírus deixadas por dias em várias superfícies poderiam infectar células cultivadas em laboratório. Um estudo realizado em abril descobriu que o vírus permaneceu infeccioso em superfícies duras, como plástico e aço inoxidável por 6 dias; em notas bancárias, durou 3 dias; e em máscaras cirúrgicas, pelo menos 7 dias4. Um estudo posterior anunciou que o vírus viável estava presente na pele por até 4 dias, mas nas roupas sobreviveu por menos de 8 horas5. E outros encontraram vírus infeccioso em livros de bibliotecas ligados em couro natural e sintético após 8 dias6.
Condições irrealistas
Embora esses tipos de experimentos demonstrem que o coronavírus pode sobreviver em superfícies, isso não significa que as pessoas estão pegando-o de superfícies como maçanetas. Goldman e outros advertem contra a leitura demais em estudos de sobrevivência de vírus, porque a maioria não testa condições que existem fora do laboratório. "Foram experimentos que começaram com quantidades gigantes e enormes de vírus, nada que você encontraria no mundo real", diz ele. Outros testes usaram saliva simulada e condições controladas, como umidade e temperatura, que ampliam o abismo entre condições experimentais e reais, diz Goldman.
Apenas um punhado de estudos procuraram por vírus viáveis fora do laboratório. Tal Brosh-Nissimov, que dirige a unidade de doenças infecciosas do Hospital Universitário Assuta Ashdod, em Israel, e seus colegas limparam itens pessoais e móveis em unidades de isolamento hospitalar e quartos em um hotel de quarentena. Metade das amostras de dois hospitais e mais de um terço das amostras do hotel de quarentena foram positivas para o RNA viral. Mas nenhum material viral foi capaz de infectar células, relataram os pesquisadores7.
De fato, os pesquisadores têm lutado para isolar o vírus viável de qualquer amostra ambiental, não apenas fomites. No único estudo8que teve sucesso, pesquisadores cultivaram partículas de vírus a partir de amostras de ar hospitalares coletadas a pelo menos 2 metros de uma pessoa com COVID-19.
No entanto, os cientistas alertam para não tirar conclusões absolutas. "Só porque a viabilidade não pode ser mostrada, não significa que não houve vírus contagioso lá em algum momento", diz o epidemiologista Ben Cowling, da Universidade de Hong Kong.
Estudos de exposição humana de outros patógenos fornecem pistas adicionais sobre a transmissão fomite de vírus respiratórios. Em 1987, pesquisadores da Universidade de Wisconsin — Madison colocou voluntários saudáveis em uma sala para jogar cartas com pessoas infectadas com um rinovíruscomum 9. Quando os voluntários saudáveis tiveram seus braços contidos para impedi-los de tocar em seus rostos e impedi-los de transferir o vírus de superfícies contaminadas, metade ficou infectada. Um número semelhante de voluntários que foram desenfreados também foi infectado. Em um experimento separado, cartas e fichas de pôquer que haviam sido manuseadas e tossidas por voluntários doentes foram levadas para uma sala separada, onde voluntários saudáveis foram instruídos a jogar pôquer enquanto esfregavam seus olhos e narizes. O único modo de transmissão possível foi através dos cartões e chips contaminados; nenhum se infectou. A combinação de experimentos forneceu fortes evidências de que os rinovírus se espalhavam pelo ar. Mas tais estudos são considerados antiéticos para SARS-CoV-2, porque podem matar.
Embora seja provavelmente raro, diz Cowling, a transmissão através de superfícies não pode ser descartada. "Parece que não acontece tanto, tanto quanto podemos dizer."
Estimativas de transmissão com base nos níveis de RNA viral que persistem no ambiente parecem suportar isso. De abril a junho, a engenheira ambiental Amy Pickering, então na Universidade Tufts em Medford, Massachusetts, e seus colegas tomaram cotonetes semanais de superfícies internas e externas ao redor de uma cidade em Massachusetts. Com base nos níveis de contaminação do RNA e com que frequência as pessoas tocavam superfícies como maçanetas e botões nas travessias de pedestres, a equipe estimou10 que o risco de infecção por tocar uma superfície contaminada é menor que 5 em 10.000 — menor do que as estimativas para a infecção pelo SARS-CoV-2 através de aerossóis, e menor do que o risco de transmissão da superfície para gripe ou norovírus.
"A transmissão fomite é possível, mas parece ser rara", diz Pickering, que agora está na Universidade da Califórnia, Berkeley. "Muitas coisas têm que se encaixar para que essa transmissão aconteça."
Isso pode explicar por que uma comparação global das intervenções governamentais para controlar a pandemia em seus primeiros meses descobriu que a limpeza e a desinfecção de superfícies compartilhadas classificaram um dos menos eficazes na redução da transmissão11. O distanciamento social e as restrições de viagem, incluindo bloqueios, funcionaram melhor.
Dados confusos
Isso deixa os pesquisadores classificando através de dados epidemiológicos confusos sobre como o vírus se espalha. Centenas de estudos de transmissão COVID-19 foram publicados desde o início da pandemia, mas acredita-se que exista apenas um que relata a transmissão através de uma superfície contaminada, pelo que chamou de rota não-oral. De acordo com o relatório, uma pessoa com COVID-19 na China assoou o nariz com a mão e, em seguida, apertou um botão no elevador do prédio. Um segundo morador do prédio então tocou no mesmo botão e passou fio dental com um palito imediatamente depois, transferindo assim o vírus do botão para a boca12. Mas sem sequências de genomas dos vírus infectando cada pessoa, a transmissão através de outra pessoa desconhecida não poderia ser descartada.
Em um outro caso, acredita-se que oito pessoas na China foram infectadas depois de pisar em esgoto contendo o vírus na rua e, em seguida, levar a contaminação para suas casas13.
Apesar da raridade dos exemplos publicados de transmissão de fomite, as autoridades chinesas exigem que alimentos congelados importados sejam desinfetados. A mudança nas diretrizes seguiu um relatório, que não foi divulgado em detalhes, de que um trabalhador de uma empresa de alimentos congelados na cidade portuária do norte de Tianjin foi infectado após manusear embalagens contaminadas de carne suína congelada importada da Alemanha. Mas a OMS e outros especialistas contestaram alegações de que as pessoas podem ser infectadas através da cadeia alimentar dessa maneira.
Cowling diz que são necessárias investigações mais detalhadas, rastreando cuidadosamente quem infecta quem, e quais superfícies e espaços eles compartilhavam na época da infecção. "O que realmente valorizamos são investigações epidemiológicas de padrões de transmissão, seja em domicílios ou locais de trabalho ou em outros lugares", diz ele. "Eu não acho que nós temos feito o suficiente disso."
A maior ameaça
Armados com um ano de dados sobre casos de coronavírus, os pesquisadores dizem que um fato é claro. São as pessoas, não as superfícies, que devem ser a principal causa de preocupação. Evidências de eventos super-difundidos, onde várias pessoas são infectadas ao mesmo tempo, geralmente em um espaço interno lotado, claramente apontam para a transmissão aérea, diz Marr. "Você tem que inventar alguns cenários realmente complicados para explicar eventos super-difundidos com superfícies contaminadas", diz ela.
Lavar as mãos é crucial, diz Marr, porque a transmissão da superfície não pode ser descartada. Mas é mais importante melhorar os sistemas de ventilação ou instalar purificadores de ar do que esterilizar superfícies, diz ela. "Se já prestamos atenção ao ar e temos algum tempo extra e recursos, então sim, limpar essas superfícies de alto toque pode ser útil", diz ela.
As famílias também podem facilitar, diz Pickering. Fazer compras em quarentena ou desinfetar todas as superfícies está indo longe demais. "Isso é muito trabalho e também provavelmente não está reduzindo tanto sua exposição", diz ela. Em vez disso, a higiene razoável das mãos, além de usar uma máscara e distanciamento social para reduzir a exposição de contatos próximos é um lugar melhor para concentrar os esforços.
A OMS atualizou sua orientação em 20 de outubro, dizendo que o vírus pode se espalhar "após pessoas infectadas espirrar, tossir ou tocar superfícies, ou objetos, como mesas, maçanetas e corrimãos". Um porta-voz da OMS disse à Nature que "há evidências limitadas de transmissão através de fomites. No entanto, a transmissão fomite é considerada um possível modo de transmissão, dado o achado consistente de contaminação ambiental, com identificação positiva do RNA SARS-CoV-2 nas proximidades de pessoas infectadas com SARS-CoV-2." A OMS acrescenta que "as práticas de desinfecção são importantes para reduzir o potencial de contaminação do vírus COVID-19".
O CDC não respondeu às perguntas da Naturesobre inconsistências em suas declarações sobre os riscos colocados pelos fomites.
O enigma enfrentado pelas autoridades de saúde, diz Marr, é que descartar definitivamente a transmissão de superfície é difícil. As autoridades podem estar relutantes em dizer às pessoas para não serem cautelosas. "Você nunca quer dizer, 'Oh, não faça isso', porque isso pode acontecer. E você sabe, devemos seguir o princípio da precaução", diz ela.
Apesar das evidências em evolução, o público pode ter crescido para esperar níveis extras de higienização após os primeiros meses da pandemia. Quando o MTA de Nova York pesquisou passageiros no final de setembro e início de outubro, três quartos disseram que a limpeza e a desinfecção os faziam sentir seguros ao usar o transporte.
Goldman continua usando uma máscara de pano quando sai de casa, mas quando se trata da possibilidade de pegar o coronavírus de uma superfície contaminada, ele não toma nenhuma precaução especial. "Uma das maneiras de nos protegermos é lavando as mãos", diz ele, "e isso aplica pandemia ou não pandemia."
Nature 590, 26-28 (2021)
Referências
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