Depende de quem está contando
Na Parte 1 deste relatório, revisamos um preprint recente ligando o excesso de mortes na Austrália à campanha de vacina de mRNA. Na Parte 2, consideramos o desafio de identificar a causa raiz do excesso de mortes, seja por COVID-19 ou causas não COVID-19, como eventos adversos à vacina ou restrições de saúde pública.
Resumo dos principais fatos
· As mortes por COVID-19 podem ter definições variadas definidas por hospitais e estados.
· Mortes atribuíveis à vacina requerem mais estudos para entender o mecanismo da lesão.
· As estimativas de excesso de mortalidade variam em todo o mundo, fazendo com que sejam desafiadas como não confiáveis.
· O excesso de mortes entre os jovens pode ter mais a ver com mitigações de saúde pública do que o próprio vírus.
· Autoridades australianas ligaram formalmente a morte de uma jovem devido a uma parada cardíaca com o reforço de mRNA-1273.
O excesso de mortes é devido à COVID ou às vacinas? Difícil de decidir
A limpeza dos dados de morte pode começar com internações no hospital
A revisão das razões para o excesso de perda de vidas durante a pandemia depende da atribuição precisa de causas para as mortes.
Para iniciar este trabalho, estados e países devem concordar com uma definição de caso padrão de uma "morte por COVID".
O consenso em torno da "definição de caso" é um elemento central de qualquer investigação de saúde pública, seja a situação de intoxicação alimentar em um piquenique de beisebol ou uma pandemia global. Também estabeleceria uma distinção importante: hospitalização "com" versus "de" COVID-19.
Ao longo da pandemia, uma fração dos pacientes testou positivo para SARS-CoV-2 na admissão hospitalar, mas não foram internados por COVID-19, a doença causada pelo SARS-CoV-2. Essas pacientes podem ter sido admitidas por apendicite, uma perna quebrada, uma condição psiquiátrica, uma overdose ou uma condição obstétrica.
As estimativas dessas internações "incidentais" variaram de 42% em Nova York em janeiro de 2022 a 90% em Los Angeles em julho de 2022 . A fração de internações incidentais foi menor no início da pandemia, antes da gravidade da doença induzida pela vacina generalizada e reduzida pela imunidade natural. Por exemplo, um estudo de Los Angeles realizado entre agosto e outubro de 2020 descobriu que 12% das internações não estavam relacionadas à COVID-19. No entanto, é muito difícil atribuir a COVID-19 como a causa básica da morte sem uma revisão do gráfico. Por exemplo, uma auditoria de mortes por pesquisadores irlandeses concluiu: "A definição de morte por COVID-19 na Irlanda pode exigir revisão para que possa distinguir entre mortes causadas por COVID-19 e aquelas em que a COVID-19 desempenhou um papel menos direto".
Leana Wen, MD, escrevendo no The Washington Post há um mês, também pediu uma melhor diferenciação entre hospitalização "com" e "para" COVID-19 entre os pacientes que estão sendo admitidos. Um estado começou esse trabalho. Shira Doron, MD do Tufts Medical Center, em Boston, colaborou com pesquisadores da Veterans Health Administration em um estudo que mostrou que a administração de dexametasona (um esteroide usado para ajudar pacientes com baixos níveis de oxigênio) foi um bom proxy para determinar casos de COVID-19 grave em pacientes hospitalizados. Com base nesses resultados, Massachusetts começou a exigir relatórios diários dessa métrica pelos hospitais em janeiro de 2022. Naquela época, quase 50% dos pacientes internados no estado com teste positivo de COVID haviam recebido dexametasona. Desde abril de 2022, esse número tem sido consistentemente em torno de 30%.
Em outras palavras, na maioria dos dias, a proporção de pacientes internados "para" COVID-19 é de 30%, abaixo dos cerca de 50% de pouco mais de um ano atrás. A imunidade da população e a vacinação reduziram a gravidade da doença, de modo que a maioria dos pacientes considerados PCR-positivos agora após a admissão não estão sendo tratados para COVID-19.
Relatar com precisão a causa da morte fornecerá às autoridades de saúde pública dados mais confiáveis que podem ser usados para demonstrar quem pode se beneficiar mais da vacinação. Doron diz que é hora de uma "campanha de honestidade" para restaurar a confiança pública nas autoridades de saúde.
Estimativas de excesso de mortalidade estão em sua infância
O excesso de mortalidade é o número de mortes além do que normalmente seria esperado se uma pandemia não tivesse ocorrido. Essas estimativas de excesso de mortalidade variam muito de acordo com o país, dependendo de diferentes linhas de base.
Em outras palavras, para calcular o excesso de mortalidade, é preciso estimar qual teria sido a mortalidade esperada sem a COVID-19. Em seguida, a contagem real de mortes observadas deve ser comparada a esta estimativa. Se a contagem de mortes for maior do que o esperado, então o excesso de mortalidade ocorreu. No entanto, a diferença entre a mortalidade observada e a esperada não é tão simples de medir se a taxa esperada for difícil de prever.
As estimativas de excesso de mortalidade para o Japão publicadas em uma carta recente ao The Lancet oferecem um bom exemplo de quão pouco confiáveis são os números relatados. Os Colaboradores do Excesso de Mortalidade por COVID-19 estimaram um excesso de mortalidade de 111.000 no Japão entre janeiro de 2020 e dezembro de 2021. Isso foi dez vezes maior do que uma estimativa separada da The Economist (12.000). Um terceiro conjunto de dados encontrou uma estimativa negativa de excesso de mortalidade (-13.000), que sugeriu que, se a pandemia não tivesse ocorrido, teria havido uma queda na contagem de mortes. A carta também apontou que o cálculo negativo do excesso de mortalidade do The World Mortality Dataset não levou em conta as tendências históricas. Subestimar as mortes esperadas inflaria o excesso de mortes atribuíveis à COVID-19.
Com uma disparidade tão grande nas estimativas para um único país – de mortes negativas a um superávit de dez vezes mais do que o esperado – fica claro que as estimativas de excesso de mortes não são confiáveis.
Restrições de saúde pública, não doenças, podem ter causado o aumento do excesso de mortes
Outro estudo recente dos EUA sobre o excesso de mortes tentou "desembaraçar" os efeitos diretos da doença SARS-CoV-2 dos efeitos indiretos das restrições de saúde pública. O estudo descobriu que os efeitos diretos da doença COVID-19 causaram 84% do excesso de mortes em geral, mas o excesso de mortalidade entre pessoas com menos de 45 anos não pode ser atribuído à COVID-19.
Das 112.000 mortes em excesso entre pessoas de 25 a 44 anos, por exemplo, a COVID-19 estava ligada a apenas 30% como causa de morte nas estatísticas oficiais. A variável que melhor explicou esses óbitos foi o rigor das intervenções de saúde pública. Os autores observam, com razão, que, como um estudo ecológico, não é possível provar a causalidade. Em outras palavras, simplesmente ver duas variáveis viajarem juntas não é suficiente para provar que uma causou a outra. É por isso que os critérios de Bradford Hill introduzidos na Parte 1 são úteis para discernir se a causalidade existe.
A verdadeira questão é, em vez disso, quantas doses e para quem a vacinação de mRNA é protetora? E ainda há razão para considerar reforços anuais para adultos saudáveis? Especialistas em epidemiologia e vacinologia estão longe de estar convencidos. Em seu artigo no New England Journal of Medicine Perspective, "Bivalent COVID-19 Vaccines - A Cautionary Tale", Paul Offit, MD, conclui: "Enquanto isso, acredito que devemos parar de tentar prevenir todas as infecções sintomáticas em jovens saudáveis, impulsionando-os com vacinas contendo mRNA de cepas que podem desaparecer alguns meses depois".
Mortes atribuíveis à vacina requerem mais estudos
A causalidade de uma única morte, quanto mais de milhões de vidas perdidas, é difícil de provar na autópsia da pandemia. É como encontrar uma grande quantidade de provas circunstanciais em um caso criminal, mas ser incapaz de provar a culpa além de uma dúvida razoável.
O mesmo é verdade para lesões associadas à vacina. É difícil provar a causalidade a menos que cientistas e formuladores de políticas estejam dispostos a fazer o trabalho árduo de investigação e as autoridades assumam o trabalho ainda mais árduo de assumir a responsabilidade pelo dano.
Um estudo de autópsia realizado na Alemanha fornece um exemplo de pesquisa que começa a elucidar essa questão. Autópsias padronizadas foram realizadas em 25 pessoas que morreram inesperadamente dentro de 20 dias após a vacinação com mRNA. Em quatro pacientes, a evidência de miocardite aguda foi encontrada na ausência de qualquer outra causa provável de morte.
A miocardite pode ser uma complicação letal após a vacinação contra o mRNA SARS-CoV-2, mas, como discutido na Parte 1, a proporção de mortes na Austrália atribuíveis a injeções de mRNA está longe de ser conclusiva.
Talvez uma campanha de honestidade esteja começando em algumas áreas. A Austrália reconheceu recentemente uma morte associada a reforços.
Um dos jovens forçados a receber um reforço durante a campanha de janeiro de 2022 faleceu há quase um ano, em 27 de março de 2022. Natalie Boyce, de 21 anos, morreu de miocardite resultando em parada cardíaca seis semanas após seu reforço de mRNA exigido pelo governo. Na manhã seguinte ao reforço, Natalie desmaiou em seu quarto e bateu a cabeça. Nos seis dias seguintes, ela teve dor de estômago, vômitos e febre.
A família buscou tratamento, foi transferida para outro hospital e exigiu que a condição cardíaca da jovem fosse avaliada. No momento em que atingiram o nível certo de atendimento, já era tarde demais.
A Sra. Boyce tinha uma condição um tanto rara que pode ter aumentado seu risco. A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma condição autoimune que aumenta a produção de proteínas anormais no sangue, o que pode causar coagulação perigosa. A condição afeta as mulheres aproximadamente cinco vezes mais frequentemente do que os homens e é tipicamente diagnosticada entre as idades de 30 a 40 anos.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) atualmente não listam a SAF como contraindicação ou precaução para a vacinação com mRNA.
A Australian Therapeutic Goods Administration (análoga ao CDC) ligou a morte à miocardite causada pela vacina mRNA-1273 (Moderna). Este é o primeiro reconhecimento oficial de mortalidade ligada às vacinas contra a COVID-19. Em seu reconhecimento, as autoridades australianas observaram que a conscientização da comunidade é alta em relação ao excesso de risco de miocardite entre os homens jovens, mas pode ser menor entre as mulheres jovens.
Da mesma forma, as garantias do CDC de que a miocardite e a pericardite são "leves" e se resolvem rapidamente podem ter consequências não intencionais. Jovens e pais de crianças pequenas que desconhecem os sintomas podem não procurar atendimento oportuno. Vários cardiologistas declararam publicamente que, embora a maioria dos casos de miocardite se resolva, alguns casos podem resultar em cicatrizes permanentes e podem causar problemas. Esse risco imprevisível está sendo minimizado pelo CDC, o que pode ser parte da razão da desconfiança do público.
O CDC incentiva os pacientes a procurar atendimento para sintomas de miocardite ou pericardite, tais como:
· Dor no peito, falta de ar ou taquicardia (ritmo cardíaco acelerado) após a vacinação, particularmente na semana seguinte à vacinação.
· Em crianças mais novas, os sintomas da miocardite também podem incluir sintomas inespecíficos, como irritabilidade, vômitos, má alimentação, taquipneia (respiração rápida) ou letargia.
Os funcionários públicos podem estar relutantes em reconhecer uma associação causal entre restrições rigorosas de saúde pública e excesso de mortes, ou entre uma vacina obrigatória e danos imprevistos entre adultos jovens de baixo risco. No entanto, a transparência e a prestação de contas são vitais para restaurar a confiança pública. Um amplo consenso científico deve ser estabelecido em torno da definição de casos de mortes por COVID-19 e mortes associadas à vacina, para que uma verdadeira contabilidade dos danos relacionados à pandemia possa começar.
◇ Referências:
Aplicando os critérios de Bradford Hill no século 21: como a integração de dados mudou a inferência causal em epidemiologia molecular. Temas Emergentes em Epidemiologia. 2015;12:14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4589117/
Branco P, Crowe C, Bowe A, Brennan A, Bruton O, O'Sullivan MB, O'Mahony MT, Sheahan A, Barrett P. Uma auditoria do relatório de mortes por COVID-19 nos condados de Cork e Kerry, Irlanda, inverno 2021-2022. Ir J Med Sci. 2022 Nov 16:1–6. DOI: 10.1007/s11845-022-03211-7. EPub antes da cópia. PMID: 36383325; PMCID: PMC9666975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383325/
Hill AB. O MEIO AMBIENTE E A DOENÇA: ASSOCIAÇÃO OU CAUSALIDADE? Anais da Royal Society of Medicine. 1965 Maio;58(5):295-300 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14283879/
Altarawneh HN, Chemaitelly H, Ayoub HH, et al. Efeitos da infecção prévia e da vacinação sobre as infecções sintomáticas de Omicron. N Engl J Med 2022; 387:21-34. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203965
Variantes de preocupação e variantes de preocupação da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido SARS-CoV-2 e variantes sob investigação na Inglaterra. Briefing técnico: Atualização sobre hospitalização e eficácia da vacina. para Omicron VOC-21NOV-01 (B.1.1.529) https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1045619/Technical-Briefing-31-Dec-2021-Omicron_severity_update.pdf
Schwab C, Domke LM, Hartmann L, Stenzinger A, Longerich T, Schirmacher P. Caracterização histopatológica baseada em autópsia de miocardite após vacinação anti-SARS-CoV-2. Clin Res Cardiol. 2022 Nov 27:1–10. DOI: 10.1007/s00392-022-02129-5. EPub antes da cópia. PMID: 36436002; PMCID: PMC9702955. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36436002/
Offit PA. Vacinas Bivalentes contra a Covid-19 — Um Conto de Advertência. N Engl J Med 2023; 388:481-483. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2215780
Schöley J, Karlinsky A, Kobak D, Tallack C. Estimativas conflitantes de excesso de mortalidade por COVID-19 Lancet. 2023;401(10375): 431-432, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00116-2/texto completo
Colaboradores do Excesso de Mortalidade por COVID-19. Estimando o excesso de mortalidade devido à pandemia de COVID-19: uma análise sistemática da mortalidade relacionada à COVID-19, 2020-21. Lanceta. 2022; 399: 1513-1536 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279232/
Lee W, Park SW, Weinberger DM, et al. Impactos diretos e indiretos da mortalidade da pandemia de COVID-19 nos Estados Unidos, de 1º de março de 2020 a 1º de janeiro de 2022, eLife 2023;12:e77562. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36811598/
João Mandrola. Como a miocardite influencia as decisões de mandato da vacina. https://sensiblemed.substack.com/p/how-myocarditis-influences-vaccine