A Parte III da "Série de Sono que Salva Vidas" ou a saúde mental decorre da má qualidade do sono, diz o especialista em sono Dr. Barry Krakow, e a má qualidade do sono, por sua vez, decorre frequentemente de problemas respiratórios do sono incompreendidos e difíceis de detectar. Sua missão: elevar a qualidade do sono e melhorar drasticamente a vida dos pacientes.
Este artigo é a entrada final de uma série de três partes sobre o sono que salva vidas. Leia o papel crítico do sono na saúde mental – e por que seu médico está errando: Parte I e por que o sono de baixa qualidade pode ser o fator crítico por trás de qualquer número de condições: Parte II.
Barry Krakow, MD, é um internista e especialista em medicina do sono que trabalhou no campo da pesquisa do sono e medicina clínica do sono por mais de 30 anos, sendo pioneiro em técnicas e abordagens inovadoras para o tratamento de pesadelos crônicos, insônia crônica, insônia complexa, síndrome de resistência das vias aéreas superiores, apneia obstrutiva e central do sono e síndrome das pernas inquietas.
Seu próximo livro "Life Saving Sleep: New Horizons in Mental Health Treatment" descreve como consertar seu sono e melhorar a ansiedade, a depressão e o estresse pós-traumático, diminuindo o uso de pílulas para dormir, o pensamento destrutivo, a automutilação, a dor crônica e as idas noturnas ao banheiro.
Susan C. Olmstead: Você escreve: "Todos os distúrbios do sono sempre têm um fator físico – sempre – porque o sono em si é uma atividade fisiológica mensurável originada em seu cérebro".
Como esse lado físico interage com fatores psicológicos nos distúrbios do sono?
Dr. Barry Krakow: Quando dizemos que um problema de sono é físico, queremos dizer que seu cérebro gera atividade elétrica mensurável enquanto você está dormindo, semelhante aos impulsos elétricos do seu coração. Esta atividade cerebral diz o quão bem ou quão mal você está dormindo. A maioria dos profissionais de saúde simplesmente não conhece ou não aprecia essa dimensão fisiológica do sono, o que, portanto, os leva a se concentrar em aspectos psicológicos.
Esta medida física revela se suas ondas cerebrais adormecidas são normais (indicando boa qualidade do sono) ou se as ondas cerebrais adormecidas são anormais (má qualidade do sono).
Esta parte é simples, mas complicada porque não medimos o sono muito bem – na verdade, nem sequer medimos muito bem a respiração do sono. Nossas medições nos dão mais do quadro geral, mas a boa notícia é que essa informação é muito reveladora e nos ajuda a apreciar as coisas físicas que precisam ser abordadas em um sono ruim.
Por exemplo, sabemos que o sono de alta qualidade é consolidado, consistente e profundo durante a maior parte da noite. Agora, isso não significa que cada estágio do sono seja super profundo ou super consolidado. Mas isso significa que, ao longo da noite, algo fisicamente não está perturbando as ondas cerebrais enquanto você dorme.
Em pessoas que dormem mal, as ondas cerebrais frequentemente parecem fragmentadas. Isso literalmente significa que você está dormindo por 20 segundos, e então você acorda por cinco segundos, então você está dormindo por 60 segundos, e então você acorda talvez por 45 segundos. O processo se alterna tanto e tão rapidamente, que uma pessoa não está ciente de que está acontecendo.
Depois, há indivíduos que acordam à noite e não conseguem voltar a dormir. Eles se lembram do único despertar porque agora estão bem acordados – mas não têm consciência de todos os outros breves despertares que ocorrem também. Mais importante ainda, porque eles estavam dormindo antes do grande despertar, eles não têm ideia do que os acordou.
Quando estudamos esse fenômeno, descobrimos que 90% dos despertares foram precedidos por um evento físico que interrompeu as ondas cerebrais. Chamamos isso de fragmentação do sono, e é claramente onde a ação está na tentativa de entender e tratar os distúrbios do sono. Para esclarecer, a fragmentação do sono significa sono inconsistente, não consolidado e mais leve. Se um indivíduo diz: "Há algo errado com o meu sono, não me sinto descansado quando acordo, estou cansado ou sonolento durante o dia", as chances são de que 90% ou mais de fragmentação do sono seja a causa. No meu livro, usamos o termo "sono ruim e quebrado".
Então, a questão se torna, por que alguém pensaria que isso é estritamente psicológico? Não estamos minimizando os aspectos psicológicos. Afinal, ansiedade, depressão e TEPT [transtorno de estresse pós-traumático] também podem causar parte dessa fragmentação – mas tenha esse ponto singular em mente – a fragmentação ainda é física, o que significa que se uma droga não resolve o problema das ondas cerebrais, então a droga não é o tratamento correto.
Em suma, é tudo sobre suas ondas cerebrais. Suas ondas cerebrais são físicas e projetadas para trabalhar para lhe dar um sono saudável.
Uma vez que os pacientes de saúde mental ouvem sobre essa pesquisa do campo da medicina do sono, eles são totalmente vendidos. Eles dizem: "Oh, meu Deus, você está dizendo todo esse tempo, eu tive essa condição fisiológica de sono com meu problema de saúde mental, e você está dizendo que poderíamos fazer algo sobre isso?"
Olmstead: Isso significa que os pacientes devem começar com tratamentos fisiológicos para seus problemas de sono em vez de terapias psicológicas do sono?
Krakow: Os distúrbios físicos do sono sempre têm uma dimensão psicológica, porque o sono está em sua mente. E assim, mesmo os pacientes com apneia do sono relatam muitos sintomas de insônia. Outros casos de insônia podem ser mais psicologicamente dirigidos do que fisiologicamente dirigidos. Então, eu sou a favor da abordagem de medicina personalizada para cuidar de todos os meus pacientes, bem como dos clientes que eu treino.
A psicologia do sono nunca deve ser subestimada e nunca deve ser deixada de lado. E um dos lugares onde o lado mental do sono é tão preocupante é no problema chamado "perder o sono sobre perder o sono".
Quando sua mente aumenta a ansiedade, as preocupações e a ruminação, seus pensamentos acelerados vão além de suas finanças ou relacionamentos – em vez disso, agora você está ficando chateado com a perda do próprio sono. Você pode pensar que se você não dormir, você vai enlouquecer, ou você vai se machucar, ou que é perigoso não dormir – uma vez que você vai por esse caminho, infelizmente, você está certo – pode se tornar perigoso.
Perder o sono sobre perder o sono é, na verdade, um precursor da ideação suicida. Os pacientes ficaram tão envolvidos no fato de que não conseguem dormir, estão ficando mais doentes e seu sono pior. E é aí que você vai descobrir que a medicação é imperativa.
Olmstead: Voltando à fisiologia, você escreve: "Assim como os rins e o fígado filtram seu sangue, o sono saudável desintoxica e elimina a matéria residual gerada em seu sistema nervoso durante a vigília". Você pode explicar esse processo de eliminação em detalhes?
Krakow: Você dorme por duas razões realmente óbvias. Primeiro, como você se reenergiza? De onde vem a sua energia para o dia seguinte? A resposta é: vem do sono. Seu sono é um gerador interno de energia tremendamente potente, particularmente quando você está dormindo bem. Você deve se sentir bem quando acordar. O sono é, sem dúvida, a experiência mais naturalmente rejuvenescedora da qual nossas mentes e corpos dependem. O oxigênio e a água são recursos poderosos, mas externos, usados pelo organismo humano. O sono funciona dentro do organismo.
Mas a segunda parte – desintoxicar – também deve ser óbvia, presumivelmente antes mesmo de a ciência descobrir essa conexão. Desde 2015 ou antes, o Dr. Maiken Nedergaard [MD, neurologia – Universidade de Copenhague (1983), Ph.D., neurociência – Universidade de Copenhague (1989)] tem feito um trabalho sobre o sistema glinfático, ou "o sistema de lavagem cerebral". Por que não esperamos que o cérebro tenha seu próprio sistema de limpeza?
Assim como os rins e o fígado são as principais áreas para a desintoxicação, o cérebro também tem uma capacidade. Com toda a probabilidade, parte dessa "matéria residual" é eliminada para ajudá-lo a ganhar energia, alguns para aliviar sua sonolência no dia seguinte, e alguns parecem remover toxinas metabólicas – possivelmente relacionadas a doenças neurodegenerativas como a demência.
Uma vez que aprendemos mais sobre o sistema glinfático, ele abrirá caminhos para diferentes métodos de tratamento para distúrbios do sono. Por enquanto, a única coisa que sabemos é que o sistema de lavagem cerebral funciona melhor durante os períodos de sono profundo, então, mais uma vez, vemos por que os problemas de qualidade do sono estão no centro da maioria dos distúrbios do sono e por que seu impacto é tão pronunciado na saúde mental e física.
Por que algumas pessoas têm problemas de memória mais cedo na vida do que outras pessoas? A razão mais comum é que há algo de errado com o sono. É tão básico assim. O sono ruim faz você envelhecer mais rápido. E quando você conserta o sono ruim, você está chegando perto – literalmente – de reverter alguns dos danos cerebrais que ocorreram devido ao sono ruim.
Olmstead: Você faz muitas conexões em seu livro sobre distúrbios respiratórios do sono [DRS] e seu impacto na qualidade do sono, incluindo a profundidade do sono. Pode dizer-nos mais?
Krakow: Os distúrbios respiratórios do sono são o elefante na sala. Tem tantas conexões com tantas condições diferentes. Distúrbios respiratórios do sono destroem o interior de seus vasos sanguíneos. Ele literalmente libera o que é chamado de moléculas pró-inflamatórias e desencadeia um problema conhecido como estresse oxidativo. Ambas as condições, envolvendo a liberação de biomoléculas prejudiciais, ferindo os revestimentos internos de seus vasos sanguíneos. Este dano cumulativo leva a um terceiro elemento conhecido como disfunção endotelial.
Essa tríplice de inflamação, estresse oxidativo e disfunção dos vasos sanguíneos significa que o sangue não flui mais adequadamente. Onde você tem vasos sanguíneos? Em toda parte. Então, agora você tem uma explicação global de como você acaba com dificuldades cognitivas, problemas cardíacos, disfunção renal, diabetes e muito mais.
Ao contrário da sabedoria convencional, o maior determinante de um distúrbio respiratório do sono não é o seu peso – mas a sua estrutura facial, a sua garganta, toda a anatomia dentro da sua garganta envolvendo as vias aéreas superiores – coisas como o seu palato, amígdalas, língua, até mesmo a sua mordida. Um fato simples é que uma cabeça em forma de quadrado geralmente está associada a uma via aérea maior em comparação com uma face de forma estreita, o que sugere uma via aérea menor. Conhecemos essa informação há décadas. Ter dentes apinhados sugere que as vias aéreas podem estar mais apinhadas na parte de trás da garganta. Então esse é o maior determinante.
Quando você olha para pacientes obesos com apneia do sono, muitas vezes você encontra vias aéreas muito lotadas. Isso não foi da obesidade. Essa era a anatomia deles. Muitos pacientes com distúrbios respiratórios do sono são normais ou abaixo do peso. Na verdade, esse ponto explica por que tantos médicos e terapeutas não reconhecem esse paradigma físico significativo. Ou seja, eles olham para seus pacientes e, se não estiverem acima do peso, imediatamente descartam a possibilidade de um distúrbio respiratório do sono. Lamentavelmente, alguns médicos do sono sofrem dessa mesma percepção errônea.
"Apneia do sono" sugere que você pare de respirar. Mas "distúrbios respiratórios do sono" significa que há uma série de dificuldades com a respiração enquanto você dorme, o que torna as coisas mais difíceis de detectar. Mesmo flutuações muito pequenas no volume de ar que você respira são suficientes para interromper o sono durante a noite.
Olmstead: Que medidas as pessoas podem tomar em casa para melhorar a qualidade do sono?
Krakow: Nos últimos anos de trabalho em medicina do sono, e agora, em particular, com o meu serviço de coaching do sono, eu sigo um caminho chamado "estratégias de tratamento precoce e conservador de respiração do sono". E a maioria está em grande parte focada no nariz.
Há uma série de vídeos gratuitos no meu site chamada The Nose Knows. Descreve o processo em que normalizamos nossa respiração. Se você sentir congestão, entupimento ou coriza, com o tempo você apenas aprende a viver com o que você tem. Na medicina do sono, aprendemos a intervir cedo e dizer: "Por que você não esguicha alguns enxaguantes salinos nasais no nariz três vezes ao dia, durante duas semanas e nos diz o que acontece?"
Essa pessoa muitas vezes afirmava nos acompanhamentos: "Sabe de uma coisa? Já estou dormindo melhor. Nossa."
E então temos pelo menos mais duas estratégias. Uma delas são as tiras nasais. Outro são os dilatadores nasais. Fizemos um estudo há 20 anos, e 75% dos insones alcançaram melhorias em sua insônia em apenas um mês de uso de tiras nasais todas as noites.
Isso significa que a tira nasal estava melhorando o fluxo de ar e, presumivelmente, diminuindo a excitação e a fragmentação do sono. Achamos que pode haver ainda mais potencial com alguns dos dilatadores nasais no mercado.
O mercado está se aquecendo com inúmeras inovações para tentar tratar os DRS com métodos mais simples ou mais fáceis. Claro, há muito mais que você pode fazer com diferentes máquinas de pressão positiva nas vias aéreas (PAP) e dispositivos orais que vão na boca para segurar a mandíbula para a frente. É uma ótima notícia que mais opções estão entrando em jogo porque a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é difícil para um bom número de pacientes usar. Deixamos de usar CPAP em 2005 e só recomendamos agora as máquinas PAP mais avançadas, conhecidas como auto-bilevel e ASV (servo-ventilação adaptativa). Esses dispositivos são muito mais suaves na entrega de pressão, de modo que a adaptação é mais fácil e a resposta também é melhor.
Olmstead: As pessoas sempre resistem e dizem: "Isso não pode funcionar. Tem que ser uma droga?" Acho que muitas pessoas não acreditam que há muito que possam fazer sobre o sono.
Krakow: Voltando ao básico, sabemos que muitos profissionais de saúde e muitos pacientes não aprenderam a entender e tratar seriamente os problemas de sono e, portanto, não é uma surpresa sem essa informação que os dormentes problemáticos gravitam em torno de pílulas. Além disso, muitos pacientes ouviram dos profissionais de saúde que "os problemas de sono estão todos em sua cabeça". E às vezes esse ponto é feito de forma muito depreciativa.
Na maioria das vezes, os profissionais de saúde tentam ser diplomáticos e dizem: "Bem, você tem muita ansiedade, vamos tentar esses medicamentos". Lamentavelmente, sua sinceridade é ofuscada por sua considerável ignorância sobre o sono. Eles simplesmente não reconhecem o quão limitada e desatualizada é sua caixa de ferramentas, e certamente não reconhecem as ferramentas que estão perdendo.
No entanto, a boa notícia é que os pacientes estão ouvindo essas novas ideias e pensam: "Bem, espere, você está me dizendo que há outra maneira de lidar com o sono? E você está dizendo que se eu respirar melhor ou se eu tiver uma melhor qualidade de sono, isso vai fazer a diferença?"
A resposta é: Sim, vai fazer uma grande diferença. Experimente estas novas abordagens para dormir. Eu acho que você vai gostar deles por muito tempo.